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系統識別號 U0026-1906201416291500
論文名稱(中文) 我國全民健康保險醫療費用審查制度發展之研究──歷史制度主義觀點
論文名稱(英文) Research on institutional development of the National Health Insurance of medical expenses Review--Historical institutionalist perspective
校院名稱 成功大學
系所名稱(中) (不用)政治經濟研究所碩士在職專班
系所名稱(英) Graduate Institute of Political Economy(on the job class)
學年度 102
學期 2
出版年 103
研究生(中文) 葉玉偉
研究生(英文) Yu-Wei Yeh
學號 U17011141
學位類別 碩士
語文別 中文
論文頁數 152頁
口試委員 指導教授-王慶輝
口試委員-洪敬富
口試委員-蕭妙香
中文關鍵字 全民健康保險  醫療費用審查制度  歷史制度主義  健保支付制度 
英文關鍵字 National Health Insurance  Historical institutionalist  Global Budget System 
學科別分類
中文摘要 本文嘗以歷史制度主義觀點審視全民健康保險醫療費用審查制度之發展,從而瞭解實行醫療費用審查制度推行之良窳,應加強醫療供給者(醫師及藥師等人員)對於費用給付制度規範的遵守進行宣導教育,以降低事後發生不正確申報或意圖謀利的不當作為。不單從資訊系統的檔案分析為圭臬,更提升異常申報模式偵測技術與品質,讓意圖從健保申報中謀取利益者收到嚇阻之功效,並獲取大眾對健保署管理健保費用負責任的信任感。
  在目前健保醫療品質保證機制的醫療服務審查制度實施時,會是醫界與健保局衝突,而民眾接受的醫療品質無法確保的現況。透過制度與執行面上的適當調整,可以減少許多醫療本質的困難與資源有限的限制,進而消除醫界與健保局的衝突關係並提昇醫療品質,當然許多調整必須再從整體健保精神與效益衡量及實施障礙評估才能落實。
由於我國經濟成長與全民健保實施,家庭部門更有餘力負擔自付醫療費用,但也代表著,每人自付醫療費用有逐年增加現象(由1996年的5226元,上升至2010年的13,854元),全民健保開辦至今中成長已高於94%,每年成長率達6.7%;在2002年至2011年;全民健康保屢傳財務失衡的危機,是否能永續經營的關鍵之一,在於對醫療費用審查制度之健全,並保持穩定,因以如何平衡三贏(健保署、醫院、民眾)為政府醫療施政的重要課題。透過制定更理想的醫療費用審查制度,可減緩醫師診察、藥費支出比例以及醫療品質提升之影響。
  因此,本研究以歷史制度主義研究架構加以探討醫療費用審查制度的制度發展,進而了解健保署實行該制度與於費協會到健保會之間所造成之影響與產生的醫界反彈,並提出「雙審查人」機制與醫療費用審查規範的機制,窺見國內實施「醫療費用審查制度」之良窳。
 關鍵字:歷史制度主義,全民健康保險,醫療費用審查制度,健保支付制度。
英文摘要 Ever since the Department of Health adopted the global budget system for Public Health Insurance. Hospitals have encountered some troubles. Such as fierce competition, raising cost, and elevating consumer conscious. In order to survive these predicaments, medical care institutes have to enhance the quality of the medical service care and satisfy the needs of the patients. So as to maintain the long term relationship with the patients and make sure that patients could revisit the hospitals.
The gradually decreasing of the NHI drug payments and Dual Medical System lead smaller hospitals and clinics to large-scale hospitals. Moreover, due to the price discussion controlled by the medical centers, there has been the drug gap.
Asymmetric information resulting from high information cost and professional abilities causes the burden of the National Health Insurance Bureau (NIHB) and the growth of the medical expenditure and the difficulties of reducing the waste of medical resources.
論文目次 中文摘要…………………………………………………………………… I
ABSTRACT ……………………………………………………………… II
致 謝……………………………………………………………… III
目 錄……………………………………………………………… IV
圖 表  目  錄…………………………………………………… VI
第一章 緒論…………………………………………………………………1
第一節 研究動機與目的…………………………………………….…1
第二節 研究問題………………………………………………………16
第三節 研究方法………………………………………………………18
第四節 章節安排………………………………………………………21
第二章 文獻回顧與理論架構……………………………………………..22
第一節 醫療費用審查制度文獻之回顧…………..…………………22
第二節 歷史制度主義文獻之回顧……………………………....….25
第三節 研究架構…………………………………………………….29
第三章 我國全民健康保險醫療費用審查制度之形成…………………31
第一節 設立全民健康保險制度之原因................…….……………31
第二節 全民健保險制度形成之過程............……....……………….35
第三節 醫療費用審查制度之內容................................…………….51
第四章 我國全民健保醫療費用審查制度之持續發展…………………74
  第一節 醫界人士之評價……..………...........................................74
  第二節 社運團體之評價........................78
  第三節 專家學者之評價..................…………….82
第五章 我國全民健康保險醫療費用審查制度之變動……….……….84
  第一節 造成醫療費用審查制度變動原因........…….…………….84
  第二節 醫療費用審查制度變動之過程………….….……………90
  第三節 醫療費用審查制度變動結果…………...…………..…….96
第六章 研究發現與建議…………….………………………………….99
第一節 研究發現…………………………………………………….99
第二節 建議………………………………………………………….105
參考書目……………………………………………………………….….107
附錄一,訪談紀錄....................112
附錄二,醫療衛生統計名詞定義..........134
附錄三,衛生福利部全民健康保險會設置要點..........147
附錄四,全民健康保險會組成及議事辦法.............148


圖表目錄
表1.1醫療服務利用概況(一)…………………………………………..4
表1.2醫療服務利用概況(二)…………………………………………..5
表1.3醫療服務利用概況(三)…………………………………………..6
表1.4醫療服務利用概況(四)…………………………………………..7
表1.5 2008-2050 年醫療成本成長率……………………………………..9
表1.6全民健保財務收支概況……………………………………………..12
表1.7全民健康保險爭議審議受理案件審議結果年度別統計表.……....13
表1.8本文受訪對象..……………………………………………………....19
表2.1關於醫療費用審查制度相關文獻………………………………….22
表3.11987~1995年全民健保險制度規劃階段一覽表………………….41
表3.2全民健康保險會、全民健康保險醫療費用協定委員會、全民健康保險監理委員會之比較表…………………………………………………..64

圖1.1人口、GDP、物價與醫療費用成長率………………..…………..2
參考文獻 壹、中文部份
一、書籍:
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