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系統識別號 U0026-1607202011212900
論文名稱(中文) 代理機制下病人醫療自主之落實
論文名稱(英文) Implementing Patient Autonomy in Medical Substitute System
校院名稱 成功大學
系所名稱(中) 法律學系
系所名稱(英) Graduate Institute of Legal Sciences
學年度 108
學期 2
出版年 109
研究生(中文) 謝宛婷
研究生(英文) Wan-Ting Hsieh
學號 U26041438
學位類別 碩士
語文別 中文
論文頁數 110頁
口試委員 指導教授-侯英泠
共同指導教授-許澤天
口試委員-楊秀儀
口試委員-黃于玲
中文關鍵字 醫療自主決定  代理機制  自我決定支援制  安寧緩和醫療條例  病人自主權利法  意思能力 
英文關鍵字 medical decision-making autonomy  medical substitute system  supported decision-making  Hospice Palliative Care Act  Patient Right to Autonomy Act  mental capacity 
學科別分類
中文摘要 醫療事務是與己身生命健康利弊相參的各種醫療處置,是極為私人且具高度自我負責性的,醫療自主決定並非為了成就某種法律關係上的效力,而僅是一個人生老病死自然生命歷程所展現的樣貌,具有根本性以及一身專屬性,且非與他人之間產生權利義務的相互變動關係,而不會動搖到法的安定性。因此,醫療自主決定並非是一種法律行為。醫療自主決定亦非與他人形成一種意思的要約,也隨時可依己意而撤回,因此醫療自主決定並不具有契約的特性。在法律上,不應為了追求安定性而因此犧牲了個人的自主被尊重的過程,且更應該重視醫療決定在臨床實務上的流動性,賦予足夠的彈性和自由,讓個人儘量表達醫療自主決定。

要能夠為自己的醫療決定負責,具有意思能力是進行醫療自主決定的必要資格,意思能力應歸類為一種精神能力,是使個人足以判斷區別個人行為所產生的法律效果的識別能力,參酌國內外學者與醫療和法律實務的討論,意思能力的核心要素包含有1.理解、2.邏輯思考、3.認知、4.選擇的表明並保留該想法。意思能力的元素加上精神機能判定方法所著重的當下狀態,就已經相當符合事理辨識能力,同時不只是為了進行一般法律行為能力的全面(global)判斷能力,而是針對財產管理、治療同意、個人護理等各種領域上該受評價的領域特異(domain specific)判斷能力,因此事理辨識能力就是「能管理/處理自己治療與個人照護事項的能力」。為保障個人權利,在個人被證明不具有上述任一意思能力須具備之要素前,是被推定為有意思能力的。然而,即使未能符合事理辨識能力的判定標準,仍舊不能機械式地剝奪其醫療決策權利,而應採支援意思決定能力的作法,至病人臨終,都以輔助最大化的方式促成其醫療決策能力的行使與展現。

文獻顯示,病人對於身體健康與照護關注的是一種穩定符合自己價值的狀態,而非僅是特定的醫療決定,法律上更要將之解為是對醫療自主意願變動性的關注,因此我們需要的不是如預立醫療決定般的law in book,那僅是片刻的想法,而應該是持續不輟的醫病討論如醫療自主計畫的law in action。

在我國唯二使用醫療委任代理人字眼與概念的安寧緩和醫療條例以及病人自主權利法之兩部法律中,醫療委任代理人所能決策的醫療項目相當的侷限,功能僅與使者相近。因此本文建議必須更明確賦予醫療委任代理人在預立醫療照護諮商過程中的角色,尤其是支援意思表示的角色,醫療委任代理人應提供關於病人的個性、習慣、文化背景、對健康照護所服膺的價值、對治療的偏好、信仰以及禁忌等相關資訊,同時醫療委任代理人因為是病人所信任或熟識之人,對於失智症等需要仰賴熟悉的人才能發揮其意思表示最大能力的族群,醫療委任代理人也應擔負個體性的支援意思決定者之角色與功能。

本文重新剖析醫療自主決定的內涵,介紹事理辨識能力在醫療決定上的應用,以及探討支援意思決定的制度對於維繫事理辨識能力減損病人的醫療自主保障之貢獻,進一步檢討我國保障自主與善終權益的兩部法律——安寧緩和醫療條例與病人自主權利法,在醫療委任代理人制度下對於保障病人醫療自主的不足或扞格之處,同時提出修法建議。而本文除倡議自我決定支援制,也建議法律在醫療自主決定中退位,僅需在保障個人醫療決策過程的自主與自由之基礎中,開展出空間讓實際上最為熟悉醫療照護之臨床工作者,以專業指引形式做為指導性原則,採保護、輔助、促進個人自主實現的方式增強個人醫療自主決定過程的保障,而非由法律以限制方式,來界定或是剝奪醫療自主決定的權利與能力。
英文摘要 SUMMARY
Medical decision-making is not a judicial act and does not have the characteristic of a contract. Sufficient flexibility and freedom to allow individuals to express autonomic medical decisions is important in law.
The core elements of medical decision capacity include understanding, reasoning, appreciation, and expressing a choice. An individual is presumed to be capable before it is proven not. It cannot mechanically deprive one’s medical decision-making right, and the law should develop the supported decision-making system to respect one’s residual mental capacity.
The process of medical decision-making is more important than the decision itself because individuals could change the preferences and choices and we should engage in respecting them all the time.
The function of health care agent is quite limited in Hospice Palliative Care Act and Patient Right to Autonomy Act, only similar to a messenger. This article suggests that their role should be like a witness and need to act as a facilitator in order to express the patient’s value, preference and belief.
In addition to advocate the supported decision-making system, this article recommends that the law gives the room to medical professionals to develop guidelines instead of legislation. Respecting patient autonomy principle should be shown in legal practices and the judicial system need to be more familiar with it.

Key words: medical decision-making autonomy, medical substitute system, supported decision-making, Hospice Palliative Care Act, Patient Right to Autonomy Act, mental capacity
論文目次 目錄
第一章、緒論 ..... 1
第一節、研究動機 ..... 1
第二節、研究背景 ..... 7
第三節、研究方法 ..... 10
第四節、研究架構 ..... 10
第五節、研究範圍 ..... 11
第二章、醫療自主 ..... 12
第一節、醫療自主的概念與實務 ..... 12
第一項、醫療自主的概念 ..... 12
第二項、醫療自主的目的與困境 ..... 15
第三項、醫療自主是變動式的決定 ..... 19
第四項、關係中的自主 ..... 20
第二節、醫療自主決定之法律定性 ..... 26
第一項、醫療自主決定非法律關係權利義務上的變動 ..... 26
第二項、醫療自主決定隨時可撤回 ..... 27
第三項、醫療自主之臨床觀察 ..... 28
第四項、醫療自主的決策理論 ..... 32
第三節、醫療自主之能力 ..... 33
第一項、自主能力的意義 ..... 33
第二項、醫療決策能力的判定準則 ..... 35
第三項、我國相關實務見解 ..... 43
第四項、輔助宣告與監護宣告制度在醫療自主決定上的定位 ..... 43
第四節、小結 ..... 44
第三章、醫療自主決定之代理 ..... 45
第一節、身上事務:病人自主之原則 ..... 48
第二節、自我決定支援制 ..... 54
第三節、以「支援意思決定」的概念取代「代為決定」 ..... 55
第四節、醫療委任代理人制度 ..... 60
第五節、小結 ..... 61
第四章、對我國法的建議 ..... 63
第一節、外國立法例與醫療自主代理機制之相關規定 ..... 63
第一項、德國:成年監護制度以及第三照顧法修正案 ..... 65
第二項、日本:成年監護制度與財產信託制度 ..... 66
第三項、美國:以保險改革為度的預立醫囑和醫療委任代理人制度 ..... 68
第四項、英國:心智能力法案 ..... 69
第五項、華人社會:重視家庭關係的香港與新加坡 ..... 70
第二節、法律典範轉移:以支援意思決定制度和脆弱者福祉為基礎 ..... 71
第一項、典範轉移的外國法借鏡以及背景 ..... 73
第二項、建造「支援意思決定」制度之芻議 ..... 79
第三節、擴充安寧緩和醫療條例以及病人自主權利法中醫療委任代理人對於支援意思決定的功能..... 84
第一項、在我國法上擴充醫療委任代理人的功能以達到意思決定支援的目的 ..... 84
第二項、醫療委任代理人在我國法中侷限的功能 ..... 85
第四節、對尚有支援意思可能性的病人之意定監護制度以及無支援意思決定可能性的意定代理制
度之再造 ..... 88
第一項、意定監護制度的意義 ..... 88
第二項、意定監護制度與意定代理制度之定性與比較 ..... 89
第五節、醫療決定涉及生命權保護之有無在支援意思決定制度下的異同 ..... 90
第六節、小結 ..... 95
第五章、結論 ..... 97
第一節、醫療自主決定非法律行為 ..... 97
第二節、以「醫療決策能力(MEDICAL DECISION-MAKING CAPACITY)」作為醫療自主決定的能力判定
標準 ..... 98
第三節、支援意思決定型成年監護制度之立法與政策建議 ..... 100
第四節、從照護的邏輯(LOGIC OF CARE)到行動中的法律(LAW IN ACTION) ..... 101
第五節、我國病人自主權利法之修正意見 ..... 102
第六節、涉及生命法益保護相關醫療決定之承諾能力與承諾範圍 ..... 104
參考文獻 ..... 106
參考文獻 參考文獻
中文文獻
(一)專書
1. 王澤鑑,民法總則,王澤鑑出版,增訂新版四刷,2015年。
2. 安瑪莉•摩爾著,照護的邏輯:比賦予病患選擇更重要的事,左岸文化出版,2018年11月。
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4. 許澤天,刑法分則(下):人格與公共法益篇,新學林出版,一版一刷,2019年9月。
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9. 凱思林.辛著,彭榮邦、廖婉如譯,好走:臨終時刻的心靈轉化,心靈工坊出版,2010年10月。
10. 黃詩純、陳自強主編,高齡化社會法律之新挑戰:以財產管理為中心,新學林,二版,2019年4月。
11. 德國民法(下):親屬編、繼承編,國立臺灣大學法律學院譯,元照出版,二版,2016年10月。
12. 謝宛婷,《因死而生:一位安寧緩和照護醫師的善終思索》,寶瓶文化出版,初版,2019年4月。

(二)專書章節
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3. 戴瑀如,從心理學的老化理論探討台灣之成年監護制度,收錄於黃詩純、陳自強編,高齡化社會法律之新挑戰:以財產管理為中心,新學林,二版,頁107-126,2019年4月。
4. 戴瑀如,監護與輔助宣告下之醫療自主權—以意思能力為中心,收錄於黃詩純、陳自強編,高齡化社會法律之新挑戰:以財產管理為中心,新學林,二版,頁127-146,2019年4月。
(三)期刊
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2. 古承宗,預立醫療決定於刑法上的意義與適用,月旦刑事法評論,第7期,頁17-39,2017年12月。
3. 李尚仁,醫學崩壞從何說起,科學發展月刊,第545期,頁80-83,2018年5月。
4. 林雅萍,對自主的再思考:關係取向,應用倫理評論,第61期,頁45-48,2016年10月。
5. 許澤天,消極死亡協助與病人自主決定權-德國學說、立法與實務的相互影響,臺北大學法學論叢,第100期,頁179-243,2016 年12月。
6. 楊秀儀,論病人之拒絕維生醫療權:法律理論與臨床實踐,生命教育研究,第5卷1期,頁1-23,2013年6月。
7. 楊秀儀,論病人自主權─我國法上「告知後同意」之請求權基礎探討,台大法學論叢,36卷第2期,頁229-268,2007年6月。
8. 廖建瑜,病人自主權利法通過後之新變局評析:病人自主權利法對現行制度之影響(下),月旦醫事法,第4期,頁133-149,2017年2月。
9. 戴瑀如,論德國成年監護制度之人身管理-兼論程序法上之相關規定,臺北大學法學論叢,第 90 期,頁 159-209,2014 年 06 月。
10. 謝宛婷、王敏真、陳炳仁,意思能力喪失之病人的醫療決策─英國意思能力法案給臺灣的啟發與省思,醫療品質雜誌,第10卷5期,頁52-61,2016年9月。
(四)研討會論文
1. 謝宛婷,理想與現實中的預立醫療決定,台中醫法論壇,2018年12月口頭發表初稿,改寫於收錄於生命教育研究,2019年10月接受刊登,預計刊登於第12卷第1期。

(五)學位論文
1. 謝璧朱,安寧緩和照護之醫護倫理與刑事法律責任的探討,國立中正大學法律學研究所碩士論文,2012年6月。
2. 黃郁珊,被害人許可對於犯罪成立之影響-以承諾與同意他人的危害為中心-,國立成功大學法律學研究所碩士論文,2012年1月。
(六)其他資料
1. 在新加坡公共監護辦公室的官方網頁(www.publicguardian.gov.sg)裡,可看到持續釋出有關於推廣預立「持久代理人(Lasting power of attorney)」的宣導影片
2. 黃丞儀,當海克力斯遇上海妖賽倫—法律、理性與情感,中央研究院週報,第1535期。

英文文獻
(一)期刊
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3.https://www.bma.org.uk/-/media/files/pdfs/practical%20advice%20at%20work/ethics/advancestatements2007.pdf
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5. Compassion in Dying v Washington, 850 F Supp 1454 (WD Wash 1994)

日文文獻
(一)期刊
1. 五十嵐禎人,「意思能力・行為能力・事理弁識能力の判 定について──精神医学の立場から」,收錄於小林一俊・小林秀文・村田彰,『高齢社会に おける法的諸問題: 須永醇先生傘寿記念論文集』,2010 年,頁129-156。
2.前田泰,醫療同意與意思能力,收錄於小林一俊・小林秀文・村田彰,『高齢社会に おける法的諸問題: 須永醇先生傘寿記念論文集』2010 年,頁93-128。
論文全文使用權限
  • 同意授權校內瀏覽/列印電子全文服務,於2020-07-23起公開。
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