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系統識別號 U0026-0812200915083291
論文名稱(中文) 民航機務人員常犯之錯誤的深入探討及防範措施
論文名稱(英文) Study and Prevention of Frequent Mistakes Made by Airline Maintenance Staff
校院名稱 成功大學
系所名稱(中) 航空太空工程學系專班
系所名稱(英) Department of Aeronautics & Astronautics (on the job class)
學年度 97
學期 2
出版年 98
研究生(中文) 洪啟晃
研究生(英文) Chi-Huang Hung
電子信箱 P4794103@mail.ncku.edu.tw
學號 p4794103
學位類別 碩士
語文別 中文
論文頁數 77頁
口試委員 口試委員-江達雲
口試委員-詹劭勳
口試委員-袁曉峰
指導教授-崔兆棠
中文關鍵字 機務人員  飛安事故  易犯錯誤 
英文關鍵字 Dirty Dozen  Flight accident  Maintenance crew 
學科別分類
中文摘要 本研究針對十二項民航機務人員容易犯的錯誤,深入探討其發生的原因。這十二項容易犯的錯誤(Dirty Dozen)是由加拿大交通部運輸單位所提出的,雖然是針對西方世界的航空維修管理方式,但其對國內航空維修的適用性是無庸置疑的。本研究的目的就是探討國內航空維修的管理制度與Dirty Dozen的相容性,並提出一些建議,以期能夠導正國內航空維修制度中某些不合宜的措施。
本文以一名資深民航機務人員實際的工作經驗,探討過去因維修失誤所導致的重大飛安事故的發生原因。文中除了探討Dirty Dozen的基本防範措施之外,並因應國內航空維修之實際情形,提出一些制度面改善的建議。每一個機務人員正是防止飛安事故發生的安全網的一部份,若能積極預防這十二項易犯錯誤的發生,做好一張安全網,事故發生的機率及其所造成的傷害就會降到最低,讓全人類都能享受更安全舒適的飛行。
英文摘要 This thesis is to investigate the reasons of occurrences of the 12 frequent mistakes made by airline maintenance staff and to propose prevention measures as to avoid their occurrences. These 12 frequent mistakes, called “Dirty Dozen,” were addressed by Transport Canada. Despite of their origin from the Western World, there is no doubt that they are also valid for the domestic maintenance industry. The purposes of this research are to discuss the compatibility between domestic airline maintenance system and the Dirty Dozen, and to propose some suggestions to change the unsuitable measures in aviation maintenance systems.

From the viewpoint of a senior aviation technician, the reasons of past serious flight accidents caused by maintenance crew are investigated in this thesis, and prevention measures are proposed to remind maintenance crew of preventing the occurrences of frequent mistakes. Maintenance crew play a vital role in the flight safety net. With their active involvement in preventing occurrences of the Dirty Dozen, all of us are able to enjoy safer and more comfortable flights.
論文目次 中文摘要………………………………………………………………i
英文摘要………………………………………………………………ii
致謝……………………………………………………………………iii
目錄……………………………………………………………………iv
圖目錄…………………………………………………………………vii

第一章 緒論………………………………………………………1
1-1 研究背景…………………………………………………………1
1-2 文獻回顧…………………………………………………………3
1-3 研究動機…………………………………………………………5
1-4 研究目的…………………………………………………………6

第二章 十二項易犯錯誤的原因之探討…………………………8
2-1 溝通不良…………………………………………………………8
2-2 過度自信…………………………………………………………10
2-3 專業知識不足……………………………………………………10
2-4 分心………………………………………………………………12
2-5 缺乏團隊合作……………………………………………………13
2-6 疲勞………………………………………………………………14
2-7 資源不足…………………………………………………………15
2-8 工作壓力…………………………………………………………17
2-9 缺乏主見…………………………………………………………19
2-10精神緊張…………………………………………………………21
2-11缺乏警覺…………………………………………………………21
2-12積非成是…………………………………………………………22

第三章 十二項易犯錯誤的實際案例……………………………25
3-1 通不良的實際案例………………………………………………25
3-2 過度自信的實際案例……………………………………………26
3-3 專業知識不足的實際案例………………………………………28
3-4 分心的實際案例…………………………………………………30
3-5 缺乏團隊合作的實際案例………………………………………31
3-6 疲勞的實際案例…………………………………………………33
3-7 資源不足的實際案例……………………………………………34
3-8 工作壓力的實際案例……………………………………………35
3-9 缺乏主見的實際案例……………………………………………36
3-10精神緊張的實際案例……………………………………………37
3-11缺乏警覺的實際案例……………………………………………38
3-12積非成是的實際案例……………………………………………39

第四章 十二項易犯錯誤之防範措施……………………………43
4-1 溝通不良之防範措施……………………………………………43
4-2 過度自信之防範措施……………………………………………44
4-3 專業知識不足之防範措施………………………………………44
4-4 分心之防範措施…………………………………………………45
4-5 缺乏團隊合作之防範措施………………………………………47
4-6 疲勞之防範措施…………………………………………………49
4-7 資源不足之防範措施……………………………………………49
4-8 工作壓力之防範措施……………………………………………50
4-9 缺乏主見之防範措施……………………………………………52
4-10精神緊張之防範措施……………………………………………53
4-11缺乏警覺之防範措施……………………………………………55
4-12積非成是之防範措施……………………………………………56

第五章 結論與建議………………………………………………58
5-1 結論………………………………………………………………58
5-2 建議………………………………………………………………59

參考文獻………………………………………………………………62
附錄……………………………………………………………………66
自述……………………………………………………………………78
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  • 同意授權校內瀏覽/列印電子全文服務,於2009-06-12起公開。
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